Le diabète est une épidémie mondiale. Dans les dernières décennies a progressé d’une maladie qui affecte principalement les personnes aux pays développés, un phénomène mondial. Aujourd’hui, la rétinopathie diabétique est la principale cause de cécité chez les adultes.
L’œil est un des cibles de la maladie multisystémique. La rétinopathie diabétique n’est pas plus que l’engagement de la microcirculation. L’exposition à l’hyperglycémie détermine un certain nombre d’altérations biochimiques et par conséquent histologiques. Initialement, la perte sélective de péricytes, l’épaississement de la membrane basale ainsi qu’un nombre varié d’altérations hématologiques entraînent occlusion capillaire, formation de microanévrismes, dilatation et rétrécissement des veines rétiniennes et ischémie rétinienne.
Un compromis de la fonction de la barrière endothéliale origine une fuite vasculaire provoquant l’œdème rétinien et la formation d’exsudats durs. Domaines de l’ischémie rétinienne génèrent des facteurs vaso-prolifératives (principalement du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) qui peut stimuler la croissance de néovaisseaux.
Selon les caractéristiques du fond de l’œil, la rétinopathie diabétique peut être classifiée en non-proliférative et proliférative, basé en la présence de néovascularisation. L’échelle de classement utilisée généralement est la International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale:
Sains rétinopathie apparente: sans altérations
- Rétinopathie Diabétique non-proliférative légère (RDNP) : seulement microanévrismes
- Modérée (RDNP): plus que micronanévrismes
- Sévère RDNP:
Une des conditions suivantes :
- Plus de 20 hémorragies intrarétiniennes en chacun des quatre quadrants
- Rétrécissement veineuse définitive en 2 ou plusieurs quadrants
- Anomalies microvasculaires intrarétiniennes proéminents (IRMA) dans au moins un quadrant
Sans signes de rétinopathie proliférative.
- Rétinopathie Diabétique Proliferative :
L’une ou plusieurs des conditions suivantes :
- Néovascularisation
- Hémorragie du vitré/pré-rétinienne
Les vaisseaux en la rétinopathie diabétique proliférative sont avant intrarétiniens avec fibrose minime. Après cette première étape, traversent la membrane limitante interne (MLI), migrent vers le corps vitré l’utilisant comme substrat pour la croissance. Ces vaisseaux sont accompagnés par des altérations fibreuses, formant membranes pré-rétiniennes, généralement le long des arcades vasculaires. Le stade final est caractérisé par l’involution du component vasculaire et la contraction des membranes fibreuses.
Au cours de ce cycle un certain nombre de complications peuvent survenir:
- Légères néovaisseaux dans le disque optique (NVD) quand associés avec hémorragie vitré.
- Modérée ou sévère NVD (1/4 – 1/3 du domaine du disque optique)
- Modéré néovascularisation en autre local (NVE) (1/2 du domaine du disque optique), avec hémorragie du vitré
Le traitement doit inclure les patients qui ont un risque élevé de perte visuelle sévère.
Le traitement médical a un rôle primordial à RDP. Le contrôle de la glycémie (l’hémoglobine glycosylée – HbA1c < 7% selon l’Académie Américaine d’Endocrinologie) et le contrôle de la pression artérielle sont essentiels pour un bon résultat.
La photocoagulation est utilisée chez les patients atteints de rétinopathie diabétique non-proliférative et proliférative. Aide à détruire les zones ischémiques de la rétine et réduit la production des facteurs vaso-prolifératives. Le laser de dispersion ne devrait pas être appliqué dans les zones de traction vitréorétinienne et les membranes fibrovasculaires proéminents, si l’on peut déterminer sa contraction et subséquent décollement de la rétine.
L’hémorragie du vitré est fréquent chez les patients diabétiques et généralement annonce le diagnostic de RDP. Le sang dans la cavité vitréenne et leurs produits de dégradation, comme l’hémosidérine, sont toxiques pour la rétine. Il doit y avoir un équilibre entre une approche conservatrice, l’observation du patient régulièrement et la chirurgie avec vitrectomie par la pars plana. Le Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS), publié en 1985, a montré les avantages de la chirurgie précoce (1-6 mois), par rapport à la chirurgie tardive ( > 1 année), chez la diabètes type 1. Cet avantage n’a pas été trouvée pour le diabète de type 2. Compte tenu du progrès de la chirurgie vitréorétinienne des dernières décennies, il semble souhaitable une intervention précoce, plus urgent chez les patients avec diabètes type 1 qui ayant subi de photocoagulation laser, les patients atteints d’ une sévère rétinopathie dans l’œil controlatéral et les patients qui ne sont pas susceptibles de se conformer à un système avec un suivi régulier.
Pendant la chirurgie, après vitrectomie, doit être exécutée une photocoagulation panrétinienne complète avec endolaser à l’ora serrata. L’hémorragie rétro-hyaloïde nécessite une intervention chirurgicale immédiate. La vitrectomie par la pars plana, avec induction de décollement postérieur du vitré, et la dépuration empêche la fibrose et un mauvais pronostic visuel.
Les indications pour la vitrectomie par la pars plana comprennent:
- Hémorragie du vitré dense
- Décollement tractionnel de rétine impliquant la macula
- Décollement tractionnel et rhegmatogène de rétine
- Œdème maculaire diffuse associé à une hyaloïde postérieure tendue
- Hémorragie vitré récurrente significative, malgré la photocoagulation panrétinienne
