La diabetes es una epidemia mundial. En las últimas décadas ha progresado de una enfermedad que afecta sobre todo las personas de los países desarrollados, a un fenómeno global. Hoy, la retinopatía diabética es la mayor causa de ceguera en pacientes adultos.
El ojo es uno de los albos de esta enfermedad multisistémica. La retinopatía diabética no es más do que un compromiso de la microcirculación. La exposición a la hiperglucemia determina muchas alteraciones bioquímicas y en consecuencia histológicas. Inicialmente, la pérdida selectiva de los pericitos, engrosamiento de la membrana basal, bien como alteraciones hematológicas, generan oclusión de los capilares, formación de microaneurismas, dilatación y estrechamiento de venas de la retina y isquemia de retina.
El compromiso de la función de la barrera endotelial vascular provoca una fuga vascular, lo que causa edema de retina y formación de exudados duros. Las áreas de isquemia de retina generan factores vasoproliferativos (en general factor de crecimiento del endotelio vascular-VEGF) que pueden estimular el crecimiento de neovasos.
Según las características de fondo de ojo, la retinopatía diabética puede ser clasificada en no-proliferativa y proliferativa, basada en la presencia de neovascularización. Por lo general la escala de clasificación usada es la International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale:
Sin retinopatía aparente: sin alteraciones
- Retinopatia diabética no-proliferativa ligera (RDPN): microaneurismas solo
- Moderada (RDPN): más do que microaneurismas
- Grave RDNP:
Una de los siguientes términos:
- Más que 20 hemorragias intrarretinianas en los 4 cuadrantes
- Estrechamiento venoso definitivo en 2 o más cuadrantes
- Anomalías microvasculares intrarretinianas destacadas (IRMA), al menos en 1 cuadrante
Sin signos de retinopatía proliferativa
- Retinopatía diabética proliferativa:
Una o más de los siguientes términos:
- Neovascularización
- Hemorragia vítrea/pre-retiniana
Los vasos de la retinopatía diabética proliferativa son inicialmente intrarretinianos con una mínima fibrosis. Después de esta primera fase, ellos cruzan la membrana limitante interna (MLI), migran en el cuerpo vítreo y lo utilizan como substrato para el crecimiento. Estos vasos son acompañados por alteraciones fibróticas, formando membranas pre-retinianas, en general, a lo largo de las arcadas vasculares. La etapa final se caracteriza por una involución del componente vascular y contracción de las membranas fibróticas.
Durante este ciclo pueden ocurrir varias complicaciones:
- Algunos neovasos en el disco óptico (NVD) cuando asociados con hemorragia vítrea.
- NVD de moderada a grave (1/4 a 1/3 de área del disco óptico), con o sin hemorragia del vítreo
- Neovascularización moderada, en otro local (NVE) (1/2 de área del disco óptico), con hemorragia del vítreo
En el tratamiento, deben ser incluidos los pacientes que tienen un riesgo elevado de grave pierda visual.
El tratamiento médico tiene un papel primordial en la RDP. El control de la glucemia (la hemoglobina glucada – HbA1c < 7% según la Academia Americana de Endocrinologia) y de la presión arterial son cruciales para un buen resultado.
La fotocoagulación es utilizada en los pacientes con graves retinopatías diabéticas no-proliferativas y proliferativas. Ayuda a destruir las áreas isquémicas de la retina y reduce la producción de factores vasoproliferativos. El láser de dispersión no debe ser aplicado en áreas de tracción vítreorretiniana y membranas fibrovasculares prominentes, desde que se determine su contracción y subsiguiente desprendimiento de retina.
La hemorragia del vítreo es frecuente en los pacientes diabéticos y en general anuncia el diagnóstico de la RDP. La sangre en la cavidad vítrea y sus productos de degradación, tales como la hemosiderina, son tóxicos para la retina. Debe hacerse un equilibrio entre una actitud conservadora, observando el paciente regularmente, y la cirugía con vitrectomia via pars plana. El Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS), publicado en 1985, mostró los beneficios de la cirugía temprana (1-6 meses), en comparación con la cirugía tardía ( > 1 año), en la diabetes tipo 1. Este beneficio no se ha encontrado para la diabetes tipo 2. Teniendo en cuenta los avances de la cirugía vítreorretiniana en las últimas décadas, nos parece recomendable una intervención precoz, más urgente en los pacientes con diabetes tipo 1, en pacientes que no fueran sometidos a fotocoagulación por láser, pacientes con una grave retinopatía diabética en el ojo adelfo y pacientes que posiblemente no cumplen un régimen con un sistema de monitoreo periódico.
Durante la cirugía, después de la vitrectomia, se debe hacer una fotocoagulación panretiniana completa con endoláser hasta la ora serrata. La hemorragia retro-hialoidea requiere inmediatamente cirugía. La vitrectomia via pars plana, con inducción de desprendimiento posterior de vítreo, y la depuración de la sangre previene la fibrosis y un pronóstico visual pobre.
En las indicaciones para la vitrectomía via pars plana se incluyen:
- Hemorragia vítrea densa
- Desprendimiento traccional de retina que implica la mácula
- Desprendimiento traccional y regmatógeno de retina
- Edema macular difuso asociado a una hialoidea posterior tensa
- Hemorragia vítrea recurrente significativa, a pesar de la fotocoagulación panretiniana
