A diabetes é uma epidemia mundial. Nas últimas décadas tem progredido de uma doença que afeta principalmente as pessoas nos países desenvolvidos, a um fenómeno global. Hoje a retinopatia diabética é a maior causa de cegueira em doentes adultos.
O olho é um dos alvos desta doença multissistémica. A retinopatia diabética não é mais do que o compromisso da microcirculação. A exposição à hiperglicémia determina um número de alterações bioquímicas e consequentemente histológicas. Inicialmente, a perda seletiva de pericitos, espessamento da membrana basal, bem como um diverso número de alterações hematológicas, geram oclusão capilar, formação de microaneurismas, dilatação e estreitamento das veias da retina e isquemia retiniana.
Um compromisso da função da barreira endotelial origina um derrame vascular, causando edema retiniano e formação de exsudatos duros. Áreas de isquemia retiniana geram fatores vasoproliferativos (principalmente fator de crescimento do endotélio vascular-VEGF) que pode estimular o crescimento de neovasos.
De acordo com as características do fundo ocular, a retinopatia diabética pode ser classificada em não-proliferativa e proliferativa, baseada na presença de neovascularização. A escala de classificação geralmente usada é a International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale:
Sem retinopatia aparente: sem alterações
- Retinopatia Diabética não-proliferativa ligeira (RDPN): só microaneurismas
- Moderada (RDPN): mais do que microaneurismas
- Grave RDNP:
Uma das seguintes condições:
- Mais do que 20 hemorragias intrarretinianas em cada um dos 4 quadrantes
- Estreitamento venoso definitivo em 2 ou mais quadrantes
- Anomalias microvasculares intrarretinianas proeminentes (IRMA) em pelo menos 1 quadrante
Sem sinais de retinopatia proliferativa
- Retinopatia Diabética Proliferativa:
Uma ou mais das seguintes condições:
- Neovascularização
- Hemorragia vítrea/Pré-retiniana
A perda de visão nos doentes diabéticos pode ter várias causas: edema macular, isquemia macular e sequelas da neovascularização, por isquemia induzida.
O tratamento médico tem um papel primordial na RDP. O controlo da glicémia (a hemoglobina glicada – HbA1c – deve situar-se entre 5,5-6,5% segundo a Academia Americana de Endocrinologia) e o controlo da pressão arterial são fundamentais para um bom resultado.
A fotocoagulação é utilizada em doentes com grave retinopatia diabética não-proliferativa e proliferativa. Ajuda a destruir as áreas isquémicas da retina e reduz a produção dos fatores vasoproliferativos. Está, no entanto, associado a alguns efeitos secundários: perda de campo visual, discromatopsia e diminuição da visão noturna. Pode exacerbar o edema macular. A fotocoagulação da retina deve, no entanto ser criteriosamente utilizada e o edema macular, se possível, tratado antes da fotocoagulação.
O edema macular é uma complicação séria da permeabilidade vascular aumentada. Pode ser caracterizado clinicamente como focal, multifocal e difuso. O conceito de edema macular clinicamente significativo (EMCS) foi introduzido pela primeira vez no Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).
O EMCS é definido como o edema da retina a menos de 500 µm da fóvea, exsudatos duros a menos de 500 µm da fóvea quando associados a edema retiniano, ou área de edema retiniano igual ou superior a uma área de disco ótico, localizada a menos de 1 diâmetro de disco ótico da fóvea.
Os estudos do ETDRS mostram uma melhoria da visão nos doentes com EMCS submetidos a laser focal (50% na redução do risco na duplicação do ângulo visual). Os agentes anti-VEGF têm vindo a ser utilizados no tratamento de alguns casos. O EMCS pode ser exacerbado pela PRP ou cirurgia da catarata e, por isso, o seu tratamento deve ter precedência.
A maculopatia isquémica é caracterizada por um aumento do diâmetro da zona avascular foveal e também pela irregularidade dos seus limites. A angiografia fluoresceínica permite o diagnóstico definitivo. Não há nenhum tratamento comprovado para a maculopatia isquémica.
