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O Atlas RL-eye apresenta casos clínicos de Oftalmologia. A qualidade das imagens e dos vídeos, bem como a exaustiva documentação de cada caso clínico, são um poderoso meio para compreender as patologias da retina.

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RETINOPATIA DIABÉTICA
Retinopatia Diabética Proliferativa Tipo I

A diabetes é uma epidemia mundial. Nas últimas décadas tem progredido de uma doença que afeta principalmente as pessoas nos países desenvolvidos, a um fenómeno global. Hoje a retinopatia diabética é a maior causa de cegueira em doentes adultos.

O olho é um dos alvos desta doença multissistémica. A retinopatia diabética não é mais do que o compromisso da circulação microrretiniana. A exposição crónica à hiperglicémia determina um número de alterações bioquímicas e consequentemente histológicas. Inicialmente, a perda seletiva de pericitos, espessamento da membrana basal, bem como um diverso número de alterações hematológicas, geram oclusão capilar, formação de microaneurismas, dilatação e estreitamento das veias da retina e isquemia retiniana.

Um compromisso da função da barreira endotelial origina um derrame vascular, causando edema retiniano e formação de exsudatos duros. Áreas de isquemia retiniana geram fatores vasoproliferativos (principalmente fator de crescimento do endotélio vascular-VEGF) que mais tarde estimulam o crescimento de neovasos.

De acordo com as características do fundo ocular, a retinopatia diabética pode ser classificada em não-proliferativa e proliferativa baseada na presença de neovascularização. A escala de classificação geralmente usada é a International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale:

Sem retinopatia aparente: sem alterações

                Ligeira Retinopatia Diabética não-proliferativa (RDPN): só microaneurismas

                Moderada (RDPN): mais do que microaneurismas

                Grave RDNP:

                               Uma das seguintes condições:

  • Mais do que 20 hemorragias intrarretinianas em cada um dos 4 quadrantes
  • Estreitamento venoso definitivo em 2 ou mais quadrantes
  • Anomalias microvasculares intrarretinianas proeminentes (IRMA) em pelo menos 1 quadrante

                               Sem sinais de retinopatia proliferativa

                Retinopatia Diabética Proliferativa:

                               Uma ou mais das seguintes condições:

  • Neovascularização
  • Hemorragia vítrea/Pré-retiniana

Os vasos na retinopatia diabética proliferativa são primeiro intrarretinianos com mínima fibrose. Após esta primeira fase, atravessam a membrana limitante interna (MLI), migram para o corpo vítreo, usando-o como substrato para o crescimento. Estes vasos são acompanhados por alterações fibróticas, formando membranas pré-retinianas, geralmente ao longo das arcadas vasculares. O estadio final é caracterizado por uma involução do componente vascular e contração das membranas fibróticas.

Durante este ciclo podem surgir várias complicações:

  • Ligeiros neovasos no disco ótico (NVD) quando associados com hemorragia vítrea
  • Moderada a grave NVD (1/4 a 1/3 da área do disco ótico), com ou sem hemorragia do vítreo
  • Moderada neovascularização noutro local (NVE) (1/2 da área do disco ótico), com hemorragia do vítreo

No tratamento devem ser incluídos os doentes que têm um alto risco de grave perda visual.

O tratamento médico tem um papel primordial na RDP. O controlo da glicémia (a hemoglobina glicada - HbA1c - deve situar-se entre 5,5-6,5% segundo a Academia Americana de Endocrinologia) e o controlo da pressão arterial são fundamentais para um bom resultado.

A fotocoagulação é utilizada nos doentes com grave retinopatia diabética não-proliferativa e proliferativa. Ajuda a destruir as áreas isquémicas da retina e reduz a produção dos fatores vasoproliferativos. O laser de dispersão não deve ser aplicado em áreas de tração vitreorretiniana e membranas fibrovasculares proeminentes, desde que se possa determinar a sua contração e subsequente descolamento da retina.

A hemorragia do vítreo é frequente nos doentes diabéticos e geralmente anuncia o diagnóstico de RDP. O sangue na cavidade vítrea e os seus produtos de degradação, tais como a hemossiderina, são tóxicos para a retina. Deve ser feito um balanço entre uma atitude conservadora, observando o doente regularmente, e a intervenção cirúrgica com vitrectomia via pars plana. O Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS), publicado em 1985, mostrou os benefícios da cirurgia precoce (1-6 meses), em relação à cirurgia tardia ( > 1 ano), na diabetes tipo 1. Este benefício não foi encontrado para a diabetes tipo 2. Dados os avanços na cirurgia vítreorretiniana nas últimas décadas, parece-nos recomendável uma intervenção precoce, mais urgente nos doentes com diabetes tipo 1, em doentes que não foram submetidos a fotocoagulação laser, doentes com uma séria retinopatia diabética no olho contralateral e doentes não propensos a cumprir um regime com um seguimento regular.

Durante a cirurgia, após a vitrectomia, deve ser executada uma fotocoagulação panretiniana completa com endolaser até à ora serrata. A hemorragia retro-hialoideia exige uma imediata intervenção cirúrgica. A vitrectomia via pars plana, com indução do descolamento posterior do vítreo, e a depuração do sangue evita a fibrose e um mau prognóstico visual.

As indicações para a vitrectomia via pars plana incluem:

  • Densa hemorragia vítrea
  • Descolamento tracional da retina envolvendo a mácula
  • Descolamento tracional e regmatogénio da retina
  • Edema macular difuso associado a uma hialoideia posterior tensa
  • Hemorragia vítrea recorrente significativa, apesar da fotocoagulação panretiniana
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