{"id":103322,"date":"2024-03-09T20:19:15","date_gmt":"2024-03-09T20:19:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.atlasrleye.com\/2024\/03\/09\/como-conhecer-a-vida-interna-da-retina\/"},"modified":"2024-11-12T12:29:09","modified_gmt":"2024-11-12T12:29:09","slug":"como-conhecer-a-vida-interna-da-retina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.atlasrleye.com\/es\/2024\/03\/09\/como-conhecer-a-vida-interna-da-retina\/","title":{"rendered":"Como conhecer a vida interna da retina?"},"content":{"rendered":"\r\n
\u00c9 um exame essencial (um gold standard) para a avalia\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico, decis\u00e3o terap\u00eautica e monitoriza\u00e7\u00e3o dos doentes com patologia da retina e permite estabelecer ou confirmar um diagn\u00f3stico. A angiografia fluoresce\u00ednica \u00e9 o exame de elei\u00e7\u00e3o para visualizar a circula\u00e7\u00e3o interna coroideia e retiniana.<\/em><\/h6>\r\n

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A angiografia fluoresce\u00ednica (AF) \u00e9 um exame de diagn\u00f3stico que permite avaliar de forma qualitativa a circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea da retina e coroide, ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o intravenosa de um produto de contraste (fluoresce\u00edna s\u00f3dica), seguida da aquisi\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de fotografias do fundo ocular. As imagens seriadas s\u00e3o obtidas recorrendo a uma fonte de ilumina\u00e7\u00e3o e uma c\u00e2mara fotogr\u00e1fica do fundo ocular (de flash ou, mais recentemente, digital), equipada com uma combina\u00e7\u00e3o de filtros espec\u00edficos.<\/p>\r\n

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Esta hist\u00f3ria come\u00e7ou em 1959, quando dois estudantes de medicina da Universidade de Indiana nos EUA, Harold Novotny e David Alvis, sob a orienta\u00e7\u00e3o de John Hickam, chairman do departamento de Medicina, come\u00e7aram a trabalhar num projeto para estimar a concentra\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio nos vasos da retina, tendo desenvolvido os meios t\u00e9cnicos que viriam a permitir fotografar fluoresc\u00eancia nos vasos da retina usando um corante fluorescente \u2013 a fluoresce\u00edna.<\/p>\r\n

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Ditou a sorte, ap\u00f3s disputa de cara\/coroa, que Alvis fosse o primeiro humano a realizar com sucesso uma angiografia fluoresce\u00ednica (AF). No entanto, o artigo cient\u00edfico que escreveram foi rejeitado para publica\u00e7\u00e3o no American Journal of Ophthalmology, por alegada falta de originalidade, tendo sido publicado apenas em 1961, pelo jornal de patologia cardiovascular Circulation. Posteriormente, o reconhecimento do enorme contributo cient\u00edfico que representou o uso da angiografia fluoresce\u00ednica na compreens\u00e3o e diagn\u00f3stico das doen\u00e7as da retina e m\u00e1cula mereceu, por parte do editor que rejeitara o manuscrito, um pedido de desculpas p\u00fablico.<\/p>\r\n

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Rapidamente, a AF tornou-se um exame essencial (um gold standard) para a avalia\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico, decis\u00e3o terap\u00eautica e monitoriza\u00e7\u00e3o dos doentes com patologia da retina, no \u00e2mbito da pr\u00e1tica e da investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. A evolu\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica de aquisi\u00e7\u00e3o fotogr\u00e1fica, a introdu\u00e7\u00e3o da imagem digital e o desenvolvimento de softwares inform\u00e1ticos, para sele\u00e7\u00e3o e processamento das imagens, melhoraram substancialmente a seguran\u00e7a, fiabilidade e reprodutibilidade do procedimento.<\/p>\r\n

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Prepara\u00e7\u00e3o e complica\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\r\n

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Antes de ponderar a realiza\u00e7\u00e3o de uma AF, \u00e9 importante obter a hist\u00f3ria cl\u00ednica m\u00e9dica do doente e registar a medica\u00e7\u00e3o concomitante. S\u00e3o particularmente relevantes os antecedentes de hipertens\u00e3o arterial, patologia card\u00edaca, asma br\u00f4nquica e alergias pr\u00e9vias, nomeadamente \u00e0 fluoresce\u00edna ou a outros produtos de contraste. O procedimento est\u00e1 contraindicado em doentes com alergia a produtos de contraste e durante a gravidez.<\/p>\r\n

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A dilata\u00e7\u00e3o das pupilas que \u00e9 induzida pode afetar a vis\u00e3o e aumentar a sensibilidade \u00e0 luz durante um per\u00edodo de at\u00e9 12 horas, pelo que o doente deve vir acompanhado no dia do exame \u2013 n\u00e3o deve conduzir, e poder\u00e1 beneficiar se usar \u00f3culos escuros. Adicionalmente, as lentes de contacto devem ser removidas antes da realiza\u00e7\u00e3o do exame.<\/p>\r\n

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Ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o do exame, a pele e mucosas podem adquirir uma colora\u00e7\u00e3o amarelada que, em geral, desaparece decorridas 24h-48h; igualmente, a urina tamb\u00e9m apresentar\u00e1 uma colora\u00e7\u00e3o mais amarela, durante 24-36h, dado que o corante \u00e9 excretado no rim e eliminado pela urina.<\/p>\r\n

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A AF tamb\u00e9m tem alguns riscos, podendo ocorrer rea\u00e7\u00f5es adversas, em geral ligeiras e autolimitadas. As rea\u00e7\u00f5es mais comuns s\u00e3o n\u00e1useas, v\u00f3mitos e prurido, descritas em menos de 5% dos doentes. Raramente pode ocorrer uma situa\u00e7\u00e3o mais grave, anafilaxia (1:50 000), motivo pelo qual o exame deve ser realizado em meio hospitalar, adequadamente preparado para resolver as complica\u00e7\u00f5es que possam surgir. Notavelmente, os avan\u00e7os da t\u00e9cnica angiogr\u00e1fica t\u00eam permitido reduzir a dose de fluoresce\u00edna e assim reduzir a incid\u00eancia das rea\u00e7\u00f5es adversas.<\/p>\r\n

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Procedimento e interpreta\u00e7\u00e3o das imagens<\/strong><\/p>\r\n

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Para proceder \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o da AF \u00e9 necess\u00e1rio dilatar as pupilas com a instila\u00e7\u00e3o de col\u00edrios midri\u00e1ticos. O corante fluoresce\u00edna \u00e9 ent\u00e3o injetado por via intravenosa, habitualmente numa veia antecubital. O angi\u00f3grafo projeta uma luz branca que entra no olho, atrav\u00e9s dos filtros do sistema, pelo que apenas a luz azul ilumina a retina e \u00e9 absorvida pelas mol\u00e9culas livres de fluoresce\u00edna, que emitem uma luz amarela-verde, captada e registada pelo sistema. As imagens s\u00e3o adquiridas imediatamente, ap\u00f3s a inje\u00e7\u00e3o do corante na veia e durante um per\u00edodo de aproximadamente 10 minutos, dependendo da patologia em estudo. O registo das imagens \u00e9 feito em formato digital. A dura\u00e7\u00e3o deste exame n\u00e3o excede, em geral, os 30 minutos.<\/p>\r\n

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A aquisi\u00e7\u00e3o r\u00e1pida e seriada das imagens (que tem in\u00edcio logo ap\u00f3s a inje\u00e7\u00e3o do contraste) permite documentar as v\u00e1rias fases da AF, que incluem, sequencialmente, o preenchimento dos vasos coroideus, das art\u00e9rias retinianas, das veias retinianas, a recircula\u00e7\u00e3o do corante e, por fim, a fase tardia do exame. A integra\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es observadas com a fase do angiograma em que ocorrem \u00e9 muito importante para a correta compreens\u00e3o e interpreta\u00e7\u00e3o do exame.<\/p>\r\n

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Na retina, o endot\u00e9lio dos vasos possui a barreira hemato-retiniana (BHR), uma estrutura particularmente r\u00edgida e restritiva, e que constitui uma barreira fisiol\u00f3gica que regula o fluxo de subst\u00e2ncias (i\u00f5es, prote\u00ednas, \u00e1gua\u2026) para dentro e para fora da retina. A integridade da BHR \u00e9 essencial para manter a integridade estrutural da retina, impedindo a acumula\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias an\u00f3malas, nomeadamente liquido ou lipoprote\u00ednas, que condicionam altera\u00e7\u00f5es estruturais e, posteriormente, perda da sua fun\u00e7\u00e3o e da vis\u00e3o. No decurso da AF, o extravasamento de fluoresce\u00edna para a retina traduz a presen\u00e7a de altera\u00e7\u00e3o da barreira hemato-retiniana, que pode ser focal ou difusa, associada a um processo patol\u00f3gico, ocular ou sist\u00e9mico, em curso.<\/p>\r\n

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Para a interpreta\u00e7\u00e3o e classifica\u00e7\u00e3o das imagens de AF, as altera\u00e7\u00f5es observadas nas v\u00e1rias fases do exame s\u00e3o categorizadas em 3 padr\u00f5es: autofluoresc\u00eancia \u2013 fluoresc\u00eancia observada antes da inje\u00e7\u00e3o do contraste; hipofluoresc\u00eancia \u2013 diminui\u00e7\u00e3o ou aus\u00eancia de fluoresc\u00eancia; hiperfluoresc\u00eancia, que pode ocorrer por excesso de corante, nas situa\u00e7\u00f5es de \u201cderrame\u201d, \u201cacumula\u00e7\u00e3o\u201d, \u201cimpregna\u00e7\u00e3o\u201d, ou associada \u00e0 presen\u00e7a de um \u201cdefeito janela\u201d.<\/p>\r\n

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Confirmar diagn\u00f3sticos<\/strong><\/p>\r\n

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A AF permite estabelecer ou confirmar um diagn\u00f3stico, auxiliar na decis\u00e3o terap\u00eautica e monitorizar a resposta ao tratamento de in\u00fameras patologias da retina. As principais indica\u00e7\u00f5es para a sua realiza\u00e7\u00e3o incluem:<\/p>\r\n

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\u2022Doen\u00e7as da M\u00e1cula \u2013<\/strong> em particular a avalia\u00e7\u00e3o da degeneresc\u00eancia macular da idade (DMI), principal causa de perda irrevers\u00edvel de vis\u00e3o em indiv\u00edduos com mais de 50 anos nos pa\u00edses desenvolvidos;<\/p>\r\n

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\u2022Diabetes mellitus e retinopatia diab\u00e9tica (RD) \u2013<\/strong> a RD \u00e9 a complica\u00e7\u00e3o mais frequente e grave da diabetes e a principal causa evit\u00e1vel de perda de acuidade visual e cegueira, em adultos em idade laboral e no mundo ocidental;<\/p>\r\n

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\u2022Patologia vascular da retina \u2013<\/strong> em particular a avalia\u00e7\u00e3o das oclus\u00f5es venosas da retina, a segunda causa de perda visual por patologia vascular retiniana, ap\u00f3s a RD;<\/p>\r\n

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\u2022Doen\u00e7as inflamat\u00f3rias;<\/p>\r\n

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\u2022Distrofias retinianas e coroideias;<\/p>\r\n

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\u2022Tumores da retina e da coroide.<\/p>\r\n

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Nos \u00faltimos anos, a AF contribuiu de forma essencial e \u00fanica para a compreens\u00e3o de muitos processos patol\u00f3gicos da retina, nomeadamente para o esclarecimento da sua fisiopatologia, diagn\u00f3stico e diagn\u00f3stico diferencial, an\u00e1lise de fatores de progn\u00f3stico e avalia\u00e7\u00e3o de resposta ao tratamento, na pr\u00e1tica cl\u00ednica e na investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/p>\r\n

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No in\u00edcio deste s\u00e9culo, a introdu\u00e7\u00e3o da tomografia de coer\u00eancia \u00f3tica (OCT) e do OCT-angiografia, exames n\u00e3o invasivos e de aquisi\u00e7\u00e3o r\u00e1pida, diminu\u00edram o n\u00famero de AF realizadas, mas n\u00e3o a substitu\u00edram.<\/p>\r\n

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Atualmente, a AF continua a ser o m\u00e9todo de elei\u00e7\u00e3o para visualizar a circula\u00e7\u00e3o coroideia e retiniana e uma ferramenta importante no \u00e2mbito da imagiologia multimodal do fundo ocular, para o estudo completo das doen\u00e7as da retina, a bem da vis\u00e3o e do doente.<\/p>\r\n

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Isabel Pires<\/p>\r\n

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(m\u00e9dico oftalmologista)<\/p>\r\n

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