Rétinopathie Diabétique Non-Proliférative

Le diabète est une épidémie mondiale. Dans les dernières décennies a progressé d'une maladie qui affecte principalement les personnes aux pays développés, à un phénomène mondial. Aujourd'hui  la rétinopathie diabétique est la principale cause de cécité chez les adultes.

L'œil est un des cibles de la maladie multisystémique. La rétinopathie diabétique n’est pas plus que l'engagement de la microcirculation. L'exposition à l'hyperglycémie détermine un certain nombre d'altérations biochimiques et par conséquent histologiques. Initialement, la perte sélective de péricytes, d’épaississement de la membrane basale ainsi qu’un nombre varié d’altérations hématologiques entraînent occlusion capillaire, formation de microanévrismes, dilatation et rétrécissement des veines rétiniennes et l'ischémie rétinienne.  Un compromis de la fonction de la barrière endothéliale origine une fuite vasculaire provoquant l'œdème rétinien et la formation d'exsudats durs. Domaines de l’ischémie rétinienne génèrent les facteurs vaso-proliferatives (principalement du facteur de croissance endothélial vasculaire VEGF) qui peut stimuler la croissance de néovaisseaux.

Selon les caractéristiques du fond de l'œil, la rétinopathie diabétique peut être classifiée en non-proliférative  et proliférative, basé en la présence de néovascularisation. L’échelle de classement généralement utilisée est la  International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale:

Sains rétinopathie apparente: sans altérations

                Rétinopathie Diabétique non-proliférative légère (RDPN) : seulement microanévrismes

                Modérée (RDPN): plus que microanévrismes

                Sévère RDPN:

                               Une des conditions suivantes :

• • • Plus de 20 hémorragies intrarétiniennes dans chacun des quatre quadrants
    • Rétrécissement veineuse définitive en 2 ou plusieurs quadrants
    • Anomalies microvasculaires intrarétiniennes proéminents (IRMA) dans au moins un quadrant

                                Sans signes de rétinopathie proliférative

                Rétinopathie Diabétique Proliférative :

                               L'une ou plusieurs des conditions suivantes :

• • • Néovascularisation
    • Hémorragie du vitré/pré-rétinienne

La perte de la vision chez les patients diabétiques peut avoir diverses causes:l' œdème maculaire, ischémie maculaire et séquelles de la néovascularisation par ischémie induite.

Le traitement médical a un rôle à RDP. Le contrôle de la glycémie (l’hémoglobine glycosylée – HbA1c - doit être comprise entre 5,5-6,5% selon l'Académie Américaine d'Endocrinologie) et le contrôle de la pression artériel sont essentiels pour un bon résultat.

La photocoagulation est utilisée chez les patients atteints de sévère rétinopathie diabétique non-proliférative. Elle aide à détruire les zones ischémiques de la rétine et réduit la production des facteurs vaso-prolifératives. Il est toutefois associé à des effets secondaires: perte du champ visuel, dyschromatopsie et diminution de la vision nocturne. Peut exacerber l’œdème maculaire.  La photocoagulation rétinienne doit être judicieusement utilisée et l'œdème peut être traité avant la photocoagulation.

L'œdème maculaire est une complication grave de la perméabilité vasculaire augmenté. Peut être caractérisée cliniquement comme focale, multifocale ou diffuse. Le concept de l'œdème maculaire cliniquement significatif (OMCS) a été introduit en Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). L'OMCS  est définie comme l'œdème rétinien à moins de  500 mm de la fovéa, exsudats durs à moins de 500 µm de la fovéa quand associées à l’œdème rétinien, ou zone d’œdème égal ou supérieur à celle du disc optique situé à moins d’un diamètre de disque optique de la fovéa.

Les études ETDRS montrent une amélioration de la vision chez les patients atteints OMCS soumis à laser focale (50% en la réduction du risque en la duplication de l'angle visuel). Les agents anti-VEGF ont été utilisés pour traiter certains cas. L’OMCS peut être exacerbé par PRP ou chirurgie de cataracte et ainsi sont traitement doit avoir préséance.

La maculopathie ischémique est caractérisée par une augmentation du diamètre de la zone avasculaire fovéal et également par l'irrégularité de ses limites. L’angiographie à la fluorescéine permet un diagnostic définitif. Il n'existe aucun traitement éprouvé pour la maculopathie ischémique.